Orde do 7 de abril de 1993 pola que se regula o Conxunto Mínimo Básico de Datos de alta hospitalaria na Comunidade Autónoma de Galicia.

 

O Estatuto de autonomía de Galicia establece no seu artigo 33.1 e 4 que lle corresponde á Comunidade Autónoma o desenvolvemento lexislativo e a execución da lexislación básica do Estado en materia de sanidade interior e que poderá organizar e administrar, para tales fins e dentro do seu territorio, tódolos servicios relacionados coa materia antes expresada.

A Lei 14/1986, do 25 de abril, xeral de sanidade, establece no seu artigo 23º que as Administracións sanitarias, de acordo coas súas competencias, crearán os rexistros e elaborarán as análises de información necesarias para o coñecemento das distintas situacións das que poidan derivarse accións de intervención da autoridade sanitaria.

Pola súa parte, o Decreto 99/1984, do 7 de xuño (D.O.G. nº 120, do 23 de xuño), sobre centros, servicios e establecementos sanitarios, establece no seu artigo 3º e), que estes quedan suxeitos á comunicación á Administración sanitaria da información que lle sexa solicitada.

O Consello Interterritorial do Sistema Nacional de Saúde, considerando a necesidade de contar cunha fonte de datos uniforme e suficiente que posibilite os procesos de xestión hospitalaria, implantación de novos sistemas de financiamento, elaboración de indicadores de rendemento e utilización, control de calidade asistencial e elaboración dunha base de datos para a investigación clínica e epidemiolóxica, aprobou no Pleno celebrado o 14 de decembro de 1987 o Conxunto Mínimo Básico de Datos da alta hospitalaria.

O Conxunto Mínimo Básico de Datos debe ser recollido, ben a partir da información do informe de alta (que non o substitúe en ningún caso), ou ben da propia historia clínica. O informe de alta hospitalaria é o documento básico de información para o paciente hospitalizado e para os profesionais dos distintos niveis asistenciais.

En consecuencia, en virtude das facultades que me confire o artigo 34.3 da Lei 1/1983, do 22 de febreiro, reguladora da Xunta e do seu presidente, modificada pola Lei 11/1988, do 20 de outubro,

 

DISPOÑO:

 

Informe clínico de alta hospitalaria

 

1. Tódolos centros e establecementos sanitarios públicos e privados en réxime de internamento da Comunidade Autónoma de Galicia, quedan obligados á elaboración, por parte do médico responsable, dun informe clínico de alta para tódolos pacientes ingresados que sexan dados de alta.

 

2. 1.- Para os efectos da presente orde, enténdese que se produce alta no centro ou establecemento sanitario cando o paciente ingresado deixa de ocupar cama por curación, melloría, fin de coidados, traslado a outro centro ou por alta voluntaria ou defunción.

2.- No suposto de traslado interno entre servicios do mesmo centro hospitalario, débese entender que se produce alta nun servicio e ingreso noutro, o que leva consigo deixar de producir estadías no primeiro servicio para producilas no segundo.

 

3. Enténdese por estadía o conxunto de pernocta e tempo no que se subministre polo menos unha comida principal (xantar ou cea). Para poder contabilizar estadías, o paciente debe ocupar cama destinada á atención de pacientes ingresados. Incluíndose as incubadoras fixas e as camas destinadas a coidados especiais. Non se contabilizaran as camas de espertar, de observación en urxencias, de hemodiálise ambulatoria, de inducción de preanestesia, de acompañantes, de exploracións especiais, de hospital de día, camas para o persoal do establecemento, camas supletorias nin berces para neonatos normais.

 

4. O informe clínico de alta hospitalaria deberá constar, como mínimo, dos seguintes datos:

1.- Datos relativos ó centro:

a. Nome, enderezo e teléfono.

b. Código segundo o Catálogo Nacional de Hospitais.

c. Identificación de unidade ou servicio que dea de alta ó paciente.

d. Nome, apelidos e rúbrica do facultativo responsable da alta.

2.- Datos de identificación do paciente:

a. Nome e apelidos.

b. Número de historia.

c. Data de nacemento.

d. Sexo.

e. Residencia habitual.

3.- Datos referidos ó proceso asistencial:

a. Data de ingreso (día, mes e ano).

b. Data de alta (día, mes e ano).

c. Motivo de ingreso (signos, síntomas ou situacións que, requirindo asistencia, motivaron o ingreso).

d. Motivo de alta (curación, melloría, fin de coidados, traslado a outro centro, alta voluntaria ou defunción).

e. Resumo da historia clínica e exploración física do paciente.

f. Resumo da actividade asistencial prestada ó paciente incluíndo, se é o caso, o resultado das probas complementarias máis significativas para o seguimento da evolución do enfermo. En caso de falecemento e en caso de realizarse a autopsia sinalaranse os achados máis significativos desta.

g. Diagnóstico principal (afección que, despois do estudio necesario, se considera causa do ingreso no hospital). Non se utilizarán epónimos nin abreviaturas para describilo.

h. Outros diagnósticos (procesos patolóxicos que non son o principal e que coexisten co mesmo no momento do ingreso, ou que se desenvolven ó longo da estadía hospitalaria, ou que inflúen na duración dela ou no tratamento administrado).

i. Procedementos cirxúrxicos e obstétricos (son todos aqueles procedementos nos que se utiliza un quirófano e/ou sala de partos). No caso de parto, para cada un dos productos especificarase peso ó nacer, sexo e estado natal do neonato. Considerarase neonato vivo todo producto da concepción que, unha vez expulsado ou extraído completamente do corpo da nai, independentemente da duración do embarazo, respire ou dea calquera outro sinal de vida, tal como palpitacións do corazón, pulsacións no cordón umbilical ou movementos efectivos dos músculos de contracción voluntaria, tanto se se cortou coma se non o cordón umbilical e estea ou non desprendido da placenta.

j. Outros procedementos (aqueles procedementos diagnósticos e/ou terapéuticos que requiren recursos materiais e humanos especializados e implican un risco para o paciente).

k. Recomendacións terapéuticas.

 

5. 1.- O informe clínico de alta hospitalaria será redactado por duplicado, e entregaráselle unha copia en man ó paciente, familiar ou titor legal a criterio do facultativo responsable no momento de producirse a alta; a outra copia quedará arquivada no hospital, que garantirá a súa confidencialidade.

2.- No suposto de que falten datos para entrega-lo informe clínico de alta que conteña un diagnóstico definitivo, elaborarase un informe clínico de alta provisional, con tódolos datos de que se dispoña no momento da alta, recollidos no artigo 4º, e facendo figurar polo menos, un diagnóstico provisional. Cando se dispoña de tódolos datos elaborarase o informe clínico definitivo do que se remitirá unha copia ó paciente, familiar ou titor legal, se é o caso, e outra copia arquivarase no hospital.

 

Informe clínico de alta de servicio

 

6. Cando o paciente, no transcurso da súa estadía no hospital, ingrese sucesivamente en varios servicios, deberá diferenciarse:

Subepisodio: período comprendido entre o ingreso e a alta do paciente en cada unidade ou servicio asistencial.

Episodio: período comprendido entre o ingreso e a alta médica do paciente no centro hospitalario.

 

7. No momento de producirse a alta nun servicio para ingreso noutro dentro do mesmo hospital, o servicio que dea a alta debe elaborar, para cada paciente, un informe clínico de alta do servicio, que se incorporará á historia clínica e deberá conter como mínimo os datos que se especifican no artigo 4º, referíndos ó servicio, e introducindo nos apartados que se sinalan as modificacións seguintes:

3.d. Motivo de alta (traslado interno).

3.g. Diagnóstico básico (afección que, despois do estudio necesario, se considera causa do ingreso no servicio)

 

Conxunto mínimo básico de datos de alta

hospitalaria.

 

8. Tódolos centros ós que fai referencia o artigo 1º desta orde quedan obrigados a elabora-lo Conxunto Mínimo Básico de Datos de alta hospitalaria (referido a episodio), para tódolos pacientes ingresados no centro e que sexan dados de alta.

 

9. O Conxunto Mínimo Básico de Datos de alta hospitalaria constará de:

1.- Identificación do hospital.

2.- Identificación do paciente.

3.- Data de nacemento.

4.- Sexo.

5.- Residencia.

6.- Financiamento.

7.- Código do servicio.

8.- Data de ingreso.

9.- Circunstancias de ingreso.

10.- Diagnósticos.

11.- Procedementos cirúrxicos e obstétricos.

12.- Data de intervención.

13.- Outros procedementos.

14.- Data de alta.

15.- Circunstancias da alta.

 

10. O director ou director xerente do centro remitirá o Conxunto Mínimo Básico de Datos de alta hospitalaria á Subdirección Xeral de Información Sanitaria do Servicio Galego de Saúde. A dita remisión farase por trimestres e dentro do prazo do dous meses seguintes ó trimestre ó que se refire o envío.

 

11. Para efectos do Conxunto Mínimo Básico de Datos entenderase por:

1.- Identificación do hospital. Vén designado polo número establecido no Catálogo Nacional de hospitais e estará composto por seis díxitos. Os dous primeiros díxitos son indicativos da provincia na que está situado o hospital de acordo cos códigos asignados polo Instituto Nacional de Estatística.

Os tres díxitos seguintes indican o número de orde do hospital dentro da provincia, sendo único para cada hospital en cada provincia. A cada novo hospital seralle asignado o número seguinte ó ultimo existente e cando un hospital pecha mantén o número.

O derradeiro díxito é de control, asignado de forma automática a partir da secuencia dos outros cinco, para utilización a nivel estatal.

2.- Identificación do paciente. O paciente identificarase polo número de historia clínica, que será único por paciente e constará de oito díxitos alfanuméricos. No caso de ter menos de oito díxitos xustificarase á esquerda e cando non sexa posible identifica-lo número de historia poñerase en tódalas posicións o número 9.

3.- Data de nacemento. Expresarase mediante un código de oito díxitos; os dous primeiros corresponden ó día, os dous seguintes ó mes o os catro últimos ó ano. Se os días ou meses sexan menores de 10 poñerase un cero na primeira posición e cando se descoñeza algún dato poñerase un 9.

4.- Sexo. Designarase mediante un código dun único díxito, codificando da seguinte forma: 1. Home, 2. Muller, 3. Indeterminado e 9. Descoñecido. Indeterminado: exclusivamente estados intersexos.

5.- Residencia. Consignarase o lugar de residencia habitual, codificándose mediante cinco díxitos. Os dous primeiros corresponderán á provincia e os tres seguintes ó concello (segundo anexos). Utilizarase os códigos do Instituto Nacional de Estatística. Cando o número da provincia ou do concello só teña unha cifra poñerase nas posicións primeiras ceros. No caso de extranxeiros poñerase o nº 53 nas dúas primeiras posicións e o código do país correspondente nas tres seguintes. No caso de descoñece-los datos poñerase 9.

Considerase residencia habitual: o lugar onde resida a maior parte do ano, e se este criterio non fose suficiente, o lugar onde estea empadroado.

6.- Financiamento. É un dato numérico e ten un só díxito. Considéranse as seguintes posibilidades como fontes de financiamento:

a. Seguridade Social. Incluirase neste concepto todos aqueles pacientes ingresados con financiamento a cargo dos servicios de saúde incluídos no Sistema Nacional de Saúde, incluíndose beneficiencia.

b. Entidades aseguradoras de accidentes de tráfico. Incluirase neste concepto todos aqueles pacientes que sexan ingresados como consecuencia dun accidente de tráfico, independentemente de que o paciente sexa beneficiario ou non da Seguridade Social.

c. Mutuas patronais de accidentes de traballo. Incluirase neste concepto todos aqueles pacientes que sexan ingresados como consecuencia dun accidente laboral ou enfermidade profesional.

d. Mutuas de funcionarios. Incluirase neste concepto todos aqueles pacientes ingresados con financiamento a cargo de MUFACE, ISFAS, etc.

e. Particulares e outras. Incluirase neste concepto tódolos particulares e pacientes que teñen financiamento por entidades aseguradoras libres ou non incluidas noutros apartados. Incluirase tamén a estranxeiros con asistencia cuberta por tratados internacionais.

f. ISM. Incluirase neste concepto todos aqueles pacientes ingresados con financiamento a cargo do Instituto Social da Mariña.

g. Descoñecido.

7.- Código do servicio. Consignarase o código do servicio que da a alta, establecido no proxecto de xestión analítica. Será alfabético de tres díxitos.

8.- Data de ingreso. Consignarase por un código de oito díxitos; os dous primeiros corresponderán ó día, os dous seguintes ó mes e os catro últimos ó ano. Cando o valor do día ou mes sexa inferior a 10, poñerase un cero diante e poñerase 9 se se descoñecen datos.

9.- Circunstancias de ingreso. É un dato numérico e ten un só díxito. Considéranse as seguintes posibilidades: 1. Urxente, 2. Programado.

Dentro de urxente incluiranse os recén nados patolóxicos.

Considérase ingreso programado o concertado con data anterior a el e urxente cando non se dan as circunstancias anteriores e se produce normalmente pola área de urxencias.

10.- Diagnósticos. Codificarase o diagnóstico principal e outros.

- Enténdese por «diagnóstico principal» o proceso patolóxico que, tralo estudio pertinente, se considera o responsable do ingreso do paciente no hospital.

- Enténdese por «outros diagnósticos» os procesos patolóxicos que non son o principal e que cohexisten con este no momento do ingreso, ou que se desenvolven ó longo da estadía hospitalaria, ou que inflúen na duración dela ou no tratamento administrado. Débense exclui-los diagnósticos relacionados cun episodio anterior que non teñen que ver co que ocasiona a actual estadía hospitalaria.

O sistema de codificación é a CIE-9-MC.

11.- Procedementos cirúrxicos e obstétricos. Son todos aqueles procedementos nos que se utiliza un quirófano e /ou sala de partos. O sistema de codificación é a CIE-9-MC.

12.- Data de intervención. Codificase só a data da primeira intervención, considerándose intervención todo acto cirúrxico levado a cabo en quirófano. Quirófanos son as salas destinadas á asistencia cirúrxica ó doente dotada de mesa de operacións e condicións de asepsia.

Consignarase por un código de oito díxitos; os dous primeiros corresponderán ó día, os dous seguintes ó mes e os catro últimos ó ano. Cando o valor do día ou mes sexa inferior a 10, poñerase un cero diante e poñerase 9 se se descoñecen datos.

13.- Outros procedementos. Son aqueles procedementos diagnósticos e/ou terapéuticos que requiren recursos materiais e humanos especializados e implican un risco para o paciente. O sistema de codificación é a CIE-9-MC.

14.- Data de alta. Expresarase mediante un código de oito díxitos; os dous primeiros corresponderán ó día, os dous seguintes ó mes e os catro últimos ó ano. Cando o valor do día ou mes sexa inferior a 10, poñerase un cero diante e poñerase 9 se se descoñecen datos. No caso de que o paciente pase a hospitalización a domicilio a data de alta considérase aquela en que o paciente deixa o hospital.

15.- Circunstancias da alta: consideranse as seguintes posibilidades:

a) Destino a domicilio. Cando o paciente vai para o domicilio ou ben cando vai para un centro sociosanitario que é ó mesmo tempo o lugar de procedencia do paciente.

b) Traslado a outro hospital.

c) Traslado a centros sociosanitarios. Cando no momento da alta o paciente é enviado a un centro que substitúe o propio domicilio e que se destina a acoller a persoas de mais de 60 anos ou a aqueloutros colectivos de menos idade que presentan falta de recursos sociais, problemas sanitarios non agudos pero cun grao de patoloxía que require tratamentos preventivos ou de rehabilitación permanente, así como control médico e farmecéutico continuo.

d) Alta voluntaria. Alta por instancia do propio paciente. Incluirase neste apartado as fugas ou evasións do paciente, entendendo por tales aquelas circunstancias nas que o paciente abandona o hospital onde estaba ingresado sen existir indicación médica e sin coñecemento expreso do centro hospitalario.

e) Exitus.

f) Descoñecido.

 

12. O director ou director xerente do centro será o responsable de garanti-lo cumprimento do establecido na presente orde no centro ou establecemento correspondente.

 

13. 1.- Créase a Comisión de Seguimento da Implantación do Conxunto Mínimo Básico de Datos.

2.- A composición da comisión será a seguinte:

* Presidente: o subdirector xeral de Planificación, Ordenación e Inspección Sanitaria.

* Secretario: o subdirector xeral de Atención Especializada.

* Vocais:

- O subdirector xeral de Información Sanitaria.

- O subdirector xeral de Promoción da Saúde.

- Un presidente de comisión de historias clínicas, tecidos e mortalidade de hospitais do Servicio Galego de Saúde, designado polo director xeral de Organización Sanitaria.

- Dous responsables de codificación en hospitais do Servicio Galego de Saúde, designados polo director xeral de Organización Sanitaria.

- Un representante dos centros hospitalarios concertados polo Sergas, designado polo director xeral de Organización Sanitaria.

- Un representante dos centros hspitalarios non concertados polo Sergas, proposto pola asociación máis representativa deste sector en Galicia.

3.- A dita comisión, á vista da información producida, elaborará informes periódicos sobre o grao de implantación e cumprimento do establecido na presente orde, que elevará á Dirección Xeral de Organización Sanitaria.

 

14. A Dirección Xeral de Organización Sanitaria do Servicio Galego de Saúde a través da Subdirección Xeral de Información Sanitaria, á vista dos informes emitidos pola comisión, avaliará periódicamente os resultados que se desprendan do Conxunto Mínimo Básico de Datos de alta hospitalaria.

 

DISPOSICIÓNS DERRADEIRAS

 

Primeira.- Autorízase á Dirección Xeral de Organización Sanitaria do Servicio Galego de Saúde para dictar cantas resolucións sexan necesarias para o desenvolvemento e execución do disposto nesta orde.

 

Segunda.- Concédese un prazo de tres meses, a partir da publicación da presente orde no Diario Oficial de Galicia, para que os centros e establecementos sanitarios relacionados no artigo 1º axeiten os seus procedementos ó regulado na presente orde.