Orde do 24 de setembro de 1986, pola que se fixan os requisitos e condicións necesarias para a autorización dos centros de asistencia hospitalaria na Comunidade Autónoma de Galicia.

O proceso de elaboración do marco normativo dentro do cal deberán desenvolve-la súa actividade os centros, servicios e establecementos sanitarios situados na Comunidade Autónoma de Galicia supuxo a promulgación do Decreto 99/1984, do 7 de xuño (D.O.G. nº 120, do 23 de xuño) sobre centros, servicios e establecementos sanitarios, do Decreto 147/1984, do 13 de setembro (D.O.G. nº 193, do 6 de outubro), sobre autorización de centros, servicios e establecementos sanitarios, e mais da Orde do 7 de novembro de 1984 (D.O.G. nº 236, do 11 de decembro), pola que se regula o procedemento para solicita-la autorización dos centros, servicios e establecementos sanitarios.

Agora cómpre completar este coxunto normativo determinando os requisitos e condicións que de aquí en adiante terán que reuni-los centros hospitalarios de nova creación para poderen desenvolve-la súa actividade no territorio da Comunidade Autónoma.

Xa que logo, en uso das facultades que me confiren os artigos 34.6 e 36.2 da Lei 1 1983, do 22 de febreiro (D.O.G nº 23, do 21 de marzo), reguladora da Xunta e do seu Presidente,

 

DISPOÑO:

 

Único.- Os hospitais que pretendan establecerse no territorio da Comunidade Autónoma a partir da publicación desta Orde deberán reunir, para obteren a autorización administrativa sanitaria previa, os requisitos e condicións de carácter estructural fixados no anexo, e, para obteren a autorización de apertura e posta en funcionamento, os requisitos e condicións de carácter funcional igualmente sinalados no anexo.

 

DISPOSICIÓNS FINAIS

 

Primeira.- Facúltase ó Director Xeral de Asistencia Sanitaria para dicta-las disposicións que sexan necesarias para a execución e desenvolvemento desta Orde.

 

Segunda. - Esta Orde entrará en Vigor ó día seguinte da súa publicación no Diario Oficial de Galicia.

 

ANEXO

 

Do funcionamento do centro en xeral

 

1.- Dirección e Administración.

1.1.- Calquera centro hospitalario debe:

- Solicita-la súa inscrición no Rexistro de Centros, Servicios e Establecementos Sanitarios da Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria.

- Dispoñer dun organigrama funcional.

- Ter establecido quen asume a máxima responsabilidade legal.

- Ter determinadas as responsabilidades médicas, de enfermería, administrativas e de mantemento.

1.2.- Tódolos centros deben ter un rexistro actualizado cos datos persoais, así como un exemplar do contrato do persoal, no que se poderá comprobar, de contado, a distribución do persoal do cadro por:

- Estamentos.

- Áreas funcionais. 
- Categorías profesionais.

1.3.- A Dirección do centro debe dispoñer dun cadro de servicios médicos no que consten os nomes, especialidades, dedicación e enderezo dos facultativos.

1.4.- Os centros hospitalarios deben contar cun libro de tarifas de facturación facilmente consultable.

 

2.- Admisión.

Tódolos centros hospitalarios deben ter unha unidade central de admisión, que será responsable:

1.- Da información actualizada da ocupación do centro.

2.- Da correcta identificación e localización dos pacientes.

3.- Dun sistema para a confección e actualización das listas de espera para hospitalización.

 

3.- Servicios médicos.

3.1.- Os centros hospitalarios deben ter determinadas, no seu organigrama, as responsabilidades dos servicios médicos. En calquera caso, será necesario que haxa un médico responsable último do control e xestión da asistencia médica ós pacientes.

3.2.- Calquera centro hospitalario de máis de 50 camas debe ter, como mínimo, un médico presente fisicamente as 24 horas do día, co fin de atende-las necesidades internas e, ocasionalmente, as externas. O número mínimo de médicos de garda deberá ser de un médico por cada 200 camas ou fracción, a excepción das áreas especiais.

3.3.- No caso de haber médicos de garda localizables, dispoñerase dun sistema eficaz de comunicación. O tempo de presentación do médico en ningún caso sera superior ós trinta minutos.

 

4.- Servicios de enfermería.

4.1.- Calquera centro hospitalario preverá no seu organigrama a área de enfermería claramente diferenciada.

A responsabilidade última do control e xestión desta área debe ser asumida polo responsable de enfermería.

4.2.- Tódolos centros hospitalarios velarán pola actualización constante dos coñecementos do persoal de enfermería. Os hospitais deben ter unha estructura específica e organizada que se encargue da formación permanente do persoal de enfermería.

 

5.- Calidade asistencial.

5.1.- Os centros hospitalarios deben te-los sistemas necesarios para documenta-lo nivel de calidade asistencial obtido e as actuacións que se leven a cabo, co obxecto de correxi-los casos de baixa calidade demostrada.

5.2.- Os hospitais deben ter, como mínimo:

- Un programa de revisión da terapéutica farmacolóxica.

- Un programa de avaliación de diagnósticos.

- Un programa de control da infección hospitalaria.

- Un programa de revisión sistematizada de tódolos casos de mortalidade.

5.3.- Para documentar estas actividades os hospitais deben ter un responsable de cada actividade, así como un rexistro das revisións ou actas das reunións.

5.4.- Nos casos de grave falta de calidade, postos en evidencia por estes procedementos, haberá que proceder a unha investigación mediante unha auditoría médica interna. Haberá, así mesmo, un libro de actas destas auditorías.

 

Da atención e asistencia ó paciente

 

6.- Dereitos do paciente.

6.1.- Dereito a unha asistencia sen discriminación racial, de idade, relixiosa nin calquera outra circunstancia.

6.2.- Dereito a ser tratado co máximo respeto.

6.3.- Dereito á máxima intimidade, dentro do que permitan as condicións estructurais do centro.

6.4.- Dereito a ser advertido de se os procedementos de prognóstico, diagnóstico e terapéuticos que se lle apliquen poden ser utilizados para un proxecto docente ou de investigación que, en ningún caso, poderá comportar perigo adicional para a súa saúde. En todo caso, sera imprescindible a autorización previa e por escrito do paciente e a aceptación por parte do médico e mais da Dirección do correspondente centro sanitario.

6.5.- O paciente ten dereito a obter do profesional responsable da coordenación da súa asistencia a información completa e actualizada, verbal e por escrito, do seu diagnóstico (ata onde se coñeza), do seu tratamento ou de calquera prognose. Tal información deberá serlle comunicada ó paciente de maneira comprensible para este. Cando non se considere conveniente medicamente darlle esta información ó paciente, aquela será posta á disposición dunha persoa autorizada.

6.6.- Dereito á confidencia respecto do contido do seu historial clínico.

6.7.- Dereito a recibir do seu médico explicacións facilmente comprensibles respecto da súa enfermidade, especialmente verbo da duración prevista do seu internamento, probas e exploracións diagnósticas e tratamentos ós que será sometido, así como de posibles alternativas e riscos relacionados con todo o anterior.

6.8.- Dereito a recibir un informe escrito con tódolos datos referentes ó seu curso clínico, resultados das exploracións complementarias, impresión diagnóstica e tratamento previsto.

6.9.- Dereito á libre elección entre as opcións que lle presente o responsable médico do seu caso; será preciso o consentimento previo por escrito do usuario para a realización de calquera intervención, excepto nos seguintes casos:

a) Cando a non intervención sopoña un risco para a saúde pública.

b) Cando non estea capacitado para tomar decisións, caso no que o dereito lles corresponderá ós seus familiares ou a persoas achegadas a el.

c) Cando a urxencia non permita demoras por poderse ocasionar lesións irreversibles ou existir perigo de falecemento.

6.10.- Dereito a que se lle asigne un médico, o nome do cal lle será dado a coñecer, que será o seu interlocutor principal no equipo asistencial. En caso de ausencia, outro facultativo do equipo asumirá tal responsabilidade.

6.11.- Dereito a coñecer quen é a persoa ou persoas ás que pode dirixir preguntas ou queixas sobre cuestións non estrictamente médicas.

6.12.- Dereito a coñece-la normativa do centro respecto dos aspectos que lle poidan afectar.

6.13.- No momento do seu ingreso no hospital entregaráselle a cada paciente un documento que conteña os seus deberes e dereitos e a normativa do centro, así como os servicios dos que pode dispoñer.

6.14.- No momento de ingresar, calquera paciente debe recibir, ademais, información escrita sobre:

- Normas de funcionamento interior do centro.

- A utilización dos servicios dos que pode dispoñer, tales como: teléfonos, correos, información, outros.

- Nome, cargo e localización da persoa ou persoas ás que se pode dirixir en caso de necesitar información.

- Situación da caixa ou caixas para depositar suxerencias e máis das follas de reclamacións.

6.15.- A Dirección do centro debe garantir que todo o persoal coñeza esta información.

6.l6.- Sempre que o paciente o solicite, e en todo caso no momento de lle da-la alta do hospital, do servicio de urxencias ou das atencións de consulta externa, débeselle entrega-lo resultado das exploracións terapéuticas realizadas, o diagnóstico e as recomendacións nun informe escrito; a copia desta información quedara incorporada á historia clínica.

 

7.- Deberes.

7.1.- Colaborar o máximo cumprindo a normativa do centro, sempre que non contradiga os seus dereitos como paciente.

7.2.- Asina-lo documento de alta voluntaria nos casos que non acepte o tratamento, así como naqueles casos en que o paciente manifeste expresamente o seu desexo de abandona-lo centro en contra da opinión do facultativo responsable da súa asistencia. De negarse a facelo, a Dirección do correspondente centro hospitalario, a proposta do facultativo encargado do caso, poderá darlle a alta.

7.3.- Tratar co máximo respeto ó persoal do hospital e ós outros enfermos, colaborando no control de ruidos, fumes e o número dos seus visitantes. O paciente é responsable de respeta-la propiedade doutras persoas e do hospital.

 

8.- Outras obrigas do centro.

8.1.- Os centros deben dispoñer dunha caixa para depositar suxerencias e dunhas follas de reclamacións; os pacientes deben estar informados de que existen e da súa situación.

8.2.- O centro debe garanti-la diferenciación de estamentos do persoal, mediante un uniforme ou unha identificación fácil de recoñecer, co fin de que os pacientes poidan, en todo momento, distinguir a que estamento pertence a persoa ou persoas que o asisten.

 

9.- Asistencia social.

Os hospitais terán que contar cun programa para canaliza-la solución dos problemas sociais que poidan presenta-los enfermos; deste programa e das súas actuacións deberá haber información escrita.

 

Da seguridade, estructura física,

instalacións e mantemento

 

10.- Seguridade.

10.1.- Os hospitais, en materia de seguridade, someteranse ó disposto polas autoridades competentes.

10.2.- Deben estar perfectamente definidas as tarefas que se levarán a cabo no hospital no tocante a seguridade, concretamente:

- Leva-lo rexistro de accidentes laborais producidos no centro, investigando as causas e organizando as actividades de prevención de cara ó futuro.

- Elaborar unha normativa sobre a seguridade dos pacientes dentro do hospital, referente a posibles accidentes e situacións de emerxencia.

- Elaborar unha normativa para a atención de emerxencias internas.

- Elaborar unha normativa que ordene o establecemento das áreas nas que está prohibido fumar e divulgación de sinais que o indiquen.

l0.3.- Para velar polo cumprimento destes traballos e doutros que o hospital decida realizar en materia de seguridade, deberá haber unha persoa ou un comité responsable.

 

11.- Estructura Física, Instalacións e Mantemento.

11.1.- En todo hospital estará prevista a subministración alternativa de electricidade e auga a tódolos equipos e instalacións que atenden funcións vitais, cunha autonomía que garanta a cobertura dos riscos que é preciso cubrir.

11.2.- Tódalas habitacións e as áreas nas que a presencia de persoas sexa continuada deberán estar equipadas con calefacción central, ou ben por habitación, e debidamente ventiladas.

11.3.- Existirán accesos fáciles para calquera persoa en situación de minusvalía.

11.4.- Considérase conveniente establecer que todo hospital que teña dúas ou máis plantas terá como mínimo un monta-camillas no que caiban unha camilla e unha persoa.

11.5.- Tódolos ascensores deben ter un sistema de alarma conectado a un lugar de presencia
permanente e deben estar dotados, ademais, dun sistema manual capaz de levalos ó piso inmediato máis próximo en caso de avaría.

11.6.- Os centros deben ter un sistema de comunicación interior e exterior. As comunicacións interiores deben incluír un sistema rápido de conexión con todo o persoal de garda, co servicio de mantemento, coa persoa responsable de enfermería e coa persoa responsable do plan de emerxencia (seguridade). As comunicacións exteriores deben garantir un servicio telefónico permanente cun máximo de espera de entrada de 5 minutos.

11.7.- Os hospitais terán asegurada a asistencia de mantemento durante as 24 horas do día de cada día do ano.

 

Das unidades asistenciais

 

12.- Unidades de hospitalización.

12.1.- Defínese como unidade de hospitalización a estructura que, situada nunha planta, depende dunha soa área funcional de enfermería. A capacidade máxima da unidade de hospitalización para enfermos de nivel intermedio é de 45 camas. É necesario que haxa unha habitación individual por unidade, como mínimo.

12.2.- A proporción mínima de persoal de enfermería por cama debe ser de 0,35. O 50% do persoal de enfermería debe ser ATS ou diplomado en Enfermería e garantirase a asistencia permanente de persoal titulado de Enfermería.

12.3.- O persoal de enfermería debe dispoñer, como mínimo, do soporte técnico administrativo seguinte:

- Sistema de rexistro de planificación e execución de ordes de medicación, asistencia e exploración.

- Sistema de rexistro de constantes e folla de observacións de enfermería onde se indicarán as incidencias especiais.

12.4.- Calquera habitación debe ter unha capacidade tal que asegure, se é necesario, o acceso á cama ou camas por ámbolos lados. As portas deben permiti-lo paso de camillas e de camas.

Debe haber ventilación e iluminación natural. As habitacións de máis de unha cama deben poder asegura-la intimidade do enfermo cando sexa necesario.

Cada cama debe dispoñer, alomenos, dos seguintes servicios:

- Unha mesa para comer e escribir.

- Unha silla.

- Un armario.

- Unha mesa de noite.

- Un dispositivo de aviso a enfermería.

- Un interruptor de iluminación.

- Dous enchufes eléctricos.

- Un sistema de iluminación que permita as funcións seguintes: tratamento, lectura, luz nocturna e ambiente.

12.5.- Os servicios mínimos de cada unidade de hospitalización deben ser:

- Un servicio de aseo completo por cada seis camas.

- Unha bañeira adecuada ás necesidades dos enfermos (accesible por tres lados, barras para incorporación, piso non esvaradío e unha porta que permita o acceso ás camillas).

12.6.- Cada unidade debe dispoñer de locais para o traballo activo e o descanso do persoal. Deben existir espacios claramente diferenciados e suficientes para as tarefas médicas e de enfermería, como mínimo:

- Control de enfermería.

- Zona limpa, zona suxa e zona intermedia, todas elas ben delimitadas.

- Espacio para almacenar medicación, roupa e material diverso.

- Un aseo para uso do persoal da unidade.

- Área para curas (pode ser común para varias unidades, sempre que estean situadas na mesma planta).

- Despacho (pode ser común para varias unidades, sempre que estean situadas na mesma planta).

- Sala de estar para enfermos, como mínimo de 15 m2 por unidade de enfermería máxima (pode ser común a varias unidades).

12.7.- As unidades de pediatría deben te-los requisitos necesarios no referente a mobiliario e instalacións, de acordo coa idade dos nenos atendidos, así como á eventualidade de acompañante familiar. A visibilidade desde o control de enfermería debe ser proporcionada ás necesidades da hospitalización pediátrica. As unidades deben dispoñer dunha área de xogos e recreo (pode ser común a varias unidades, sempre que estean situadas na mesma planta).

12.8.- Debe existir un sistema que permita e garanta a atención individual de osíxeno e vacío.

 

13.- Consultas externas.

13.1.- As consultas externas deben ter un espacio tal que permita a espera e a función de admisión e información durante as horas de visita. Esta área debe disponer de teléfono para a utilización dos pacientes e de servicio de retrete.

13.2.- Cada despacho de consulta debe ter como mínimo unha mesa, tres sillas, unha camilla, unha mampara ou cortina de separación, un lavado, unha lámpada de exploración, un negatoscopio e os útiles necesarios segundo a especialidade, así como espacio suficiente para vestuario.

13.3.- A consulta externa debe estar libre de barreiras arquitectónicas, tanto nos accesos como no seu interior.

13.4.- As visitas de consulta externa programaranse facendo consta-lo día e a hora.

13.5.- Haberá un sistema que permita programa-la presentación de análises e radiografías desde consultas externas.

13.6.- Calquera enfermo que sexa atendido na consulta externa debe te-la súa documentación clínica, na que se deben ir anotando as observacións correspondentes. Esta documentación debe incorporarse á historia clínica do enfermo.

 

14.- Urxencias

14.1.- Polo menos os hospitais calificados como centros rectores dos niveis I, II e III do Mapa Sanitario de Galicia deben ter servicios de urxencias.

14.2.- A unidade de urxencias debe estar dotada do persoal necesario para atender, a calquera hora, as emerxencias que se produzan. Debe estar disponible, de maneira permanente e inmediata, un médico con experiencia mínima de un ano non servicio de urxencias e un titulado en Enfermería, co persoal auxiliar necesario. Un médico de cada unha das unidades básicas do hospital debe estar localizable telefonicamente ou por calquera outro sistema de maneira permanente, así como o reforzo do equipo permanente de garda.

14.3.- A unidade de urxencias debe contar cos espacios físicos seguintes: sala de espera, recepción, área de primeiros auxilios, despacho médico con negatoscopio, zona limpa para a preparación de medicamentos, áreas de almacén suficientes e espacios de descanso para o persoal; así mesmo, dispoñerá dun retrete para os pacientes e dunha zona suxa con vertedeiro.

14.4.- Cada sala de primeiros auxilios dispoñerá de camilla provista de varandas e terá así mesmo disponibilidade de osíxeno e vacío, así como lámpada de exploración individual e enchufes suficientes.

14.5.- A unidade de urxencias debe estar dotada do equipamento e da medicación necesarios para emerxencias cardiorrespiratorias e outras situacións que impliquen alto risco vital ou necesiten actuación inmediata.

No caso de que este equipo sexa único, haberá un complemento diferenciado para a atención dunha emerxencia pediátrica.

14.6.- Co fin de cubrir adecuadamente as urxencias internas, o centro debe dispoñer permanentemente do material de recuperación de parada cardiaca de maneira semellante á unidade de urxencias; este material ten que estar preparado e situado de tal maneira que poida ser utilizado e trasladado en calquera momento, e no tempo límite de risco.

14.7.- A calquera enfermo atendido na unidade de urxencias débeselle facer un informe que inclúa observacións e resultados sobre a exploración, diagnóstico e tratamento. Caso de que o enfermo sexa ingresado, este informe debe incluírse na súa documentación clínica.

14.8.- As unidades de radioloxía, laboratorio e quirófano deben estar en condicións de seren utilizadas en calquera momento.

14.9.- Na unidade de urxencias debe haber exposta unha lista cos nomes e especialidades dos médicos de garda presentes fisicamente ou localizables.

14.10.- A unidade de urxencias debe disponer dunha liña telefónica externa diferenciada da/s do resto do hospital.

 

15.- Servicio de farmacia

15.1.- Calquera hospital debe contar cos servicios farmacéuticos necesarios para desenvolve-las funcións que lle son propias, procurando a utilización máis racional e segura posible dos medicamentos, de acordo coa lexislación vixente.

As funcións que desenvolverán os que dispoñan de servicio de farmacia serán:

Selección, preparación, adquisición, control, conservación, dispensación, seguimento e información de medicamentos.

As funcións que desenvolverán os que dispoñan de depósito de medicamentos serán:

Selección, adquisición, control, conservación e dispensación.

15.2.- Os hospitais dotados con 100 ou máis camas dispoñerán, en calquera caso, de servicio de farmacia.

15.3.- En tódolos casos é necesaria a colaboración dun farmacéutico:

- Cando se establezan servicios de farmacia hospitalaria, a dedicación do farmacéutico responsable, especialista en farmacia hospitalaria, debe ser plena, e cando o centro pase de duascentas camas debe haber dous especialistas farmacéuticos con dedicación exclusiva e outro por cada duascentas camas.

- Nos depósitos de medicamentos, a colaboración debe ser prestada por un farmacéutico contratado polo hospital ou ben pola oficina de farmacia subministradora, cunha dedicación semanal mínima de dez horas nos centros de menos de cincuenta camas e de vinte horas nos de cincuenta a duascentas camas.

15.4.- Haberá persoal auxiliar administrativo e subalterno non sanitario en numero adecuado ás necesidades do servicio.

15.5.- En tódolos casos, estará prevista e organizada a dispensación de medicamentos as 24 horas de tódolos días.

 

16.- Depósito e bancos de sangue

16.1.- Todo centro hospitalario debe ter aseguradas as necesidades de sangue para transfusións durante as 24 horas do día e baixo control dun médico, que debe se-lo responsable.

16.2.- Todo depósito ou banco de sangue debe estar sometido a directrices do Programa Sectorial de Bancos de Sangue-Hematoloxía da Comunidade Autónoma de Galicia.

16.3.- Nos hospitais nos que haxa depósito de sangue, debe estar asegurada a realización de determinacións de grupo e Rh e de probas cruzadas.

16.4.- O depósito de sangue debe dispoñer dunha área diferenciada, destinada para ese fin.

l6.5.- Nos hospitais nos que haxa banco de sangue débense poder realiza-las seguintes funcións: determinacións de grupos e Rh, práctica de probas cruzadas, promoción da doación no seu ámbito, recadación de doacións internas, análise das doacións, fraccionamento primario de plasma, crioconservación e separación celular, almacenamento e distribución do sangue e derivados.

16.6.- O banco de sangue ten que dispoñer de espacios para extracción, recoñecemento e recuperación do doador, tipificación, fraccionamento, almacenamento e transfusións.

Debe dispoñer tamén de sala de espera e zona administrativa.

16.7- Será necesario que a suministración de sangue estea garantida con urxencia as 24 horas do día nas áreas quirúrxicas, de urxencias, coidados intensivos e especiais.

 

17.- Dietética.

17.1.- Tódolos hospitais dispoñerán dunha área dietética responsable da adecuada nutrición dos pacientes e da hixiene da alimentación; para este traballo haberá colaboración co responsable do almacén de viveres e da cociña. Nos hospitais de máis de trescentas camas, o responsable final da área será un médico con experiencia no campo da dietética e da nutrición.

l7.2.- Debe haber, como mínimo, unha persoa con coñecementos de dietética por cada duascentas camas ou fracción superior a cen camas.

17.3.- A unidade debe ter unha planificación de menús para un tempo determinado, que, como mínimo, será semanal.

17.4.- Amais da dieta normal ou basal do centro, estarán protocolizadas as dietas especiais. As dietas deben contar cun sistema identificativo para evitar confusións.

17.5.- Os hospitais deben dispoñer dun petitorio, con especificación de tódalas dietas, para ser consultadas nas unidades de hospitalización.

 

18.- Bloque quirúrxico e cirurxía.

18.1.- No bloque quirúrxico débense poder realiza-las seguintes funcións:

- Control e supervisión.

- Intervencións quirúrxicas.

- Reanimación postquirúrxica inmediata.

- Descanso do persoal e servicios.

- Esterilización de emerxencia.

- Almacenamento do limpo e manipulación do suxo.

18.2.- A circulación do persoal e dos pacientes dentro desta área debe ser de dúas formas diferenciadas: a da zona restrinxida e a da zona libre.

A zona restrinxida (interna) é aquela na que traballa o equipo de médicos, enfermeiros e outro persoal sanitario para levar a cabo a operación en condicións de adecuada asepsia.

Entre a zona libre e a restrinxida existirá unha zona intermedia á que só tera acceso o persoal do hospital. Establecerase unha circulación diferenciada para material suxo e limpo.

18.3.- O bloque quirúrxico deberá ter normas escritas propostas pola Comisión de Infeccións e aprobadas polo órgano de goberno do hospital sobre asepsia e antisepsia, sobre uniformación do persoal, sobre a circulación do material e de persoas, sobre documentación, asistencia e control e, en cada caso, debe haber unha persoa que vele pola preservación xeral da normativa.

18.4.- As intervencións programadas deben ser comunicadas previamente por escrito ó servicio de anestesia e ó/á enfermeiro/a supervisor/a de quirófano coa antelación mínima necesaria. Debe existir un sistema de rexistro da programación e das necesidades da actividade quirúrxica.

18.5.- Calquera enfermo que vaia ser sometido a intervención quirúrxica programada debe ser previamente revisado en consulta preoperatoria polos servicios de anestesia e/ou polo servicio de medicina interna, segundo protocolo mínimo establecido, o cal quedará incorporado á historia clínica.

18.6.- Calquera enfermo que vaia ser sometido a intervención quirúrxica ou exploración complexa debe ser debidamente informado sobre o tipo de intervención que se lle fará e a anestesia que se lle aplicará.

18.7.- No bloque quirúrxico deberá existir un rexistro da actividade quirúrxica.

 

19.- Tocoloxía

19.1.- Os hospitais deben ter establecido un protocolo de atención ó embarazo, ó parto, ó puerperio e máis o recén nacido, indicando o número de visitas e observacións esixidas, así como as exploracións.

19.2.- Calquera parto debe ser atendido, como mínimo, coa presencia dunha comadroa. Debe existi-la posibilidade permanente de asistencia do tocólogo. En todo momento debe existi-la posibilidade de solicita-la presencia do servicio de anestesia, do pediatra e do posible axudante do tocólogo, en caso de intervención quirúrxica.

19.3.- A unidade de partos, no momento da actividade, debe te-la posibilidade inmediata de utilización de quirófano. Debe haber, tamén, equipo de reanimación para o recén nacido e a posibilidade de utilizar sangue mediante o banco de sangue ou depósito permanente. O centro debe disponer de servicio de incubadora.

19.4.- Calquera recén nacido non patolóxico debe ser sometido a revisión pediátrica nun tempo máximo de 24 horas. Debe existir unha regulamentación para a identificación inmediata de recén nacidos.

O recén nacido ten que dispoñer de documentación clínica. Debe darse un informe de alta ós pais e, caso de que o recén nacido sexa trasladado a outro centro, débese enviar un informe. Debe haber relación organizada cunha unidade de neonatoloxía.

19.5.- Débense practicar probas de detección precoz de metabolopatías a tódolos recén nacidos, en conexión co centro apropiado.

 

20.- Unidades de coidados intensivos

20.1.- Calquera unidade de coidados intensivos deberá constar basicamente do seguinte: un control de enfermería, un número determinado de camas que permita a superación dos espacios que correspondan a cada enfermo, unha área específica para prepara-la medicación, un almacén suficiente, unha zona intermedia, unha zona suxa, unha área de descanso para o persoal, un despacho, servicios e sala de espera, así como un «office» para a preparación de dietas.

20.2.- O control de enfermería debe permiti-la fácil visualización dos enfermos e o rápido acceso ós mesmos, para a súa atención inmediata.

20.3.- Cada un dos cubículos / habitacións ten que ter cabida para o persoal e material para realiza-las tarefas médicas e de enfermería, incluíndo manobras de reanimación.

20.4.- As camas deben ser móbiles para permití-lo seu traslado e, en todo caso, teñen que permitir que a cabeceira se poida baixar ou sacar, e contarán tamén cunha superficie lisa e dura á altura do tórax do enfermo. Débese poder acceder ó enfermo desde os catro lados da cama.

Cada unha das camas estará equipada cun monitor eléctrico na cabeceira con sistema de alarma, dúas tomas, de osíxeno e vacío, un manómetro de presión, unha toma de aire comprimido, iluminación suficiente para realizar tódalas técnicas utilizadas normalmente e un número de enchufes suficiente para ter conectados tódolos aparellos eléctricos habituais, así como a posibilidade doutros aparellos (como mínimo seis enchufes por cada cama).

20.5.- A unidade contará co equipamento necesario para a atención debida ós enfermos, e estará coordenada con outro hospital de maior nivel por se fose necesario.

A unidade contará como mínimo, con desfibrilador eléctrico, electrocardiógrafo, respirador volumétrico e marca-pasos externo.

20.6.- O centro debe dispoñer de laboratorio durante as 24 horas para realiza-las probas necesarias, así como de disponibilidades de sangue.

20.7.- A unidade de coidados intensivos debe díspoñer por cada 8 camas de un médico especialista presente fisicamente na unidade as 24 horas do día e de dous A.T.S. ou D.E. así como de un auxiliar tódolos días do ano.

 

21.- Nefroloxía.

21.1.- O servicio de nefroloxía debe te-las áreas seguintes:

1- Área de hospitalización.

2- Área de diálise, que debe dispoñer de:

- Área de diálise para enfermos agudos.

- Área de diálise para enfermos crónicos. AU positivo.

- Área de diálise para enfermos crónicos. AU negativo.

- Lavados e vestuarios; estarán separados os destinados a enfermos crónicos AU negativo dos destinados a enfermos crónicos AU positivo.

Deben existi-los monitores automáticos de diálise suficientes para as necesidades e eventualidades.

3- Área destinada a consultas externas.

21.2- O servicio de diálise debe dispoñer de instalacións de tratamento de augas que permitan atender tres turnos de diálise en tódolos monitores. A auga será tratada mediante ósmose inversa, resinas ou descalcificador.

21.3.- Persoal: Debe estar presente fisicamente un médico especialista en cada turno de diálise. Na área de diálise para enfermos crónicos debe haber un enfermeiro/a (A.T.S. ou diplomado) por cada 4 monitores e un auxiliar de enfermería por cada 8 monitores en cada un dos turnos de diálise.

21.4.- O centro debe contar con ou estar coordenado con outro para asegura-la prestación dos seguintes servicios:

- Cirurxía urolóxica.

- Cirurxía vascular.

- Unidade de vixilancia intensiva.

- Laboratorio de bioquímica, hematoloxía e bacterioloxía, asi como acceso seguro a un laboratorio de inmunoloxía.

- Anatomía patolóxica e acceso asegurado a microscopia electrónica.

- Radioloxía.

21.5.- Tódolos equipamentos sanitarios dedicados á asistencia nefrolóxica deben estar baixo as directrices que estableza o Plan Sectorial de Insuficiencia Renal Crónica da Xunta de Galicia.

21.6.- Os pacientes e o persoal que traballa neste servicio deben cumpri-la normativa sobre prevención existente.

 

22.- Unidade de rehabilitación.

22.1.- O hospital que dispoña de servicio de rehabilitación deberá ter un médico rehabilitador responsable, contar con instalacións e persoal propio e programas capaces de cubri-las necesidades do hospital.

22.2.- Tódolos tratamentos de rehabilitación deben ser prescritos e controlados por un médico especialista e deben ser realizados por persoal cualificado. Cada enfermo terá unha historia clínica e unha ficha de tratamento coa prescrición e evolución. Ó rematar, débese emitir un informe do diagnóstico, o tratamento feito e o estado actual do paciente, que sempre será asinado polo médico responsable.

22.3.- As unidades e servicios de rehabilitación non deben ter barreiras arquitectónicas e deben dispoñer das seguintes áreas:

- Recepción e sala de espera.

- Áreas de exploración e tratamento.

- Área específica para tratamentos.

- Vestuarios e servicios.

Así mesmo deben contar cos útiles necesarios para as diferentes modalidades de exploración e tratamento.

 

23.- Servicio de Radioterapia

23.1.- As unidades de radioloxía deben estar adscritas ós centros considerados como rectores dos niveis I e II do Mapa Sanitario de Galicia ou a aqueles que teñan a consideración de oncolóxicos.

23.2.- Considerarase unidade de radioterapia aquela que conste, como mínimo, dalgún dos seguintes equipamentos ou utilice tratamentos con isótopos radiactivos:

- Un acelerador lineal.

- Unha bomba de cobalto.

- Radioterapia de ortovultaxe de 200 a 400 KV.

23.3.- Para o conxunto de tratamentos radioterápicos deberá dispoñer dos sistemas de planificación, simulación, localización e dosimetría necesarios en cada caso ou, a falta destes, estar coordenado cun hospital que os posúa.

23.4.- Calquera servicio de radioterapia debe dispoñer dunha sala de espera, retrete, vestuarios, despachos médicos, sala de recoñecemento, gammateca e unha habitación de illamento para tratamentos con isótopos radiactivos.

23.5.- O servicio debe dispoñer dun rexistro actualizado no que conste:

- O número de visitas consideradas segundo a calificación de primeiras, segundas ou interconsultas.

- O número, plan e control de cada un dos tratamentos.

- O número de dosimetrías de planificación de tratamentos realizables.

23.6.- Débese acoller á normativa vixente en materia de radioprotección, control e calibración de instrumentos e supervisión de instalacións.

 

Das unidades de diagnóstico

 

24.- Diagnóstico por imaxe.

24.1.- As instalacións mínimas de calquera hospital deben contar con equipamentos para realizar radioloxía simple de tórax, abdome e ósos. Tamén deben dispoñer dun aparello portátil de radiografías.

24.2.- Os hospitais calificados como centros rectores dos niveis II e III do Mapa Sanitario deberán dispoñer dun equipo de radioloxía central adecuado ós servicios médico-quirúrxicos dos que dispoña, cumplementado como mínimo con:

- Tomógrafo.

- Equipo de escopia con intensificador de imaxe.

24.3.- Os hospitais calificados como centros rectores do nivel II do Mapa Sanitario, amais do contemplado no apartado 24.2., deberán dispoñer de:

- Equipo para realizar radioloxía vascular, abdominal e cerebral nun só plano.

- Mamógrafo.

- Aparello de ultrasonidos bidimensional.

24.4.- Os hospitais calificados como centros rectores de nivel I do Mapa Sanitario, amais do contemplado en tódolos apartados anteriores, dispoñerán dalgún dos seguintes medios de diagnóstico:

- Tomografía ciclohelicoidal.

- Tomografía axial computerizada.

- Equipo para realizar exploracións vasculares, incluíndo hemodinámica cardíaca.

- Resonancia nuclear magnética.

- Equipo para realizar diagnóstico de imaxe con isótopos radiactivos.

- Eco-cardiografía.

24.5.- Ademais da sala de exploracións, debe haber:

- Unha zona para a recepción de enfermos, tanto hospitalizados coma ambulatorios, con vestuarios e retrete.

- Unha zona de espera de enfermo, onde estarán separados no tempo ou no espacio, os hospitalizados dos ambulatorios.

- Unha zona para o estudio e información das exploracións realizadas.

- Accesos adecuados para enfermos en camillas e sillas de rodas.

- Unha gammateca, no seu caso.

24.6.- Debe haber como mínimo un médico radiólogo, responsable do servicio, exploracións, informes e radioprotección, presente fisicamente ou para consultar con el, segundo as necesidades do servicio.

24.7.- Tanto os locais coma o persoal deben cumpri-las normas en vigor sobre radioprotección.

24.8.- O médico radiólogo debe revisar tódalas exploracións e emitir un informe por escrito. Este informe debe ser incorporado ó expediente do enfermo e gardarase unha copia nun arquivo.

24.9.- A unidade de radiodiagnóstico do hospital debe estar en condicións de ser utilizada as 24 horas do día, ben con persoal permanente, ben con persoal localizable.

 

25.- Laboratorio.

25.1.- Todo hospital debe estar en condicións de dispoñer con medios propios ou concertados das determinacións básicas de:

- Hematoloxía.

- Bioquímica.

- Bacterioloxía.

25.2.- Os hospitais calificados como centros rectores dos niveis III e II do Mapa Sanitario deberán dispoñer dun laboratorio propio cos útiles necesarios para realiza-las determinacións básicas de:

- Hematoloxía.

- Bioquímica.

- Bacterioloxía.

- Seroloxía.

25.3.- Os hospitais calificados como centros rectores do nivel I do Mapa Sanitario deberán dispoñer dun laboratorio propio cos útiles necesarios para realiza-las determinacións básicas de:

- Hematoloxía.

- Bioquímica.

- Bacterioloxía.

- Seroloxía.

- Inmunoloxía.

25.4.- A unidade debe contar, alomenos, cunha sala de traballo, unha área de limpeza de material e unha área de extraccións e toma de mostras con camilla. A unidade debe ter, así mesmo, unha área de recepción e unha sala de espera para o público.

25.5.- Calquera unidade de laboratorio debe estar baixo a responsabilidade dun analista.

25.6.- Debe haber un petitorio básico de probas, confeccionado por un laboratorio e aprobado pola Dirección do centro.

25.7.- O analista responsable debe revisar tódolos resultados e/ou emitir informe por escrito, coa historia clínica, gardando copia no arquivo.

25.8.- Deben existir métodos internos e externos para controlar periodicamente a calidade dos resultados que proporcione a unidade de análise.

25.9.- Deberá estar garantida a inocuidade dos residuos que a unidade evacúe por calquera medio.

 

26.- Anatomía patolóxica.

26.1.- Os hospitais deberán dispoñer dunha unidade propia ou concertada de anatomía patolóxica.

26.2- Calquera centro hospitalario que desenvolva actividade quirúrxica de calquera grupo ou nivel deberá dispoñer da posibilidade de realizar estudios peroperatorios.

26.3.- Da unidade de anatomía patolóxica será responsable un médico patólogo, o cal emitirá un informe escrito que se incorporará á historia clínica; unha copia quedará no arquivo.

26.4.- A unidade de anatomía patolóxica debe estar provista don arquivo permanente de preparacións e bloques.

26.5.- A unidade de anatomía patolóxica debe dispoñer dun protocolo escrito de actuación «post mortem», que establece as actuacións que se deben levar a cabo, desde o punto de vista científico, hixiénico e legal, sobre todo nos casos de doación de órganos.

26.6.- O tempo máximo para a entrega de resultados ordinarios será de tres días.

 

Dos servicios centrais

 

27.- Documentación clínica.

27.1.- A historia clínica é a lista ordenada de orientacións que, aportando os datos suficientes para a identificación persoal dun paciente, presenta as alteracións da súa saúde, achega os razoamentos que levaron ó diagnóstico e rexistra as medidas tomadas co fin de lle devolve-la saúde.

27.2.- Toda persoa atendida nun centro sanitario, incluindo os enfermos ingresados, consultas externas e urxencias, debe ter unha historia clínica. Cada paciente terá un código de identificación e unha ficha de referencia que permita a localización do seu historial clínico completo en calquera momento.

27.3.- O documento recollerá toda a información clínica esencial. Os datos rexistrados deben ser confidenciais, obxectivos, intelixibles e o máis completos posible.

Tódalas anotacións da historia clínica deben ter data e estarán asinadas. Estará escrito o nome do enfermo en tódalas páxinas da historia clínica.

27.4.- Toda historia clínica debe incluir como mínimo:

- Número de identificación.

- Datos de identificación persoal.

- Historial médico:

- Antecedentes familiares.

- Antecedentes persoais, fisiolóxicos e patolóxicos.

- Interrogatorio ou anamnese.

- Exame físico.

- Outros exames.

- Relación e resultados de probas analíticas complementarias (bioquímicas, histolóxicas e outras).

- Consultas realizadas con outros servicios.

- Diagnóstico comentado.

- Tratamento con referencia ó tempo que vai durar.

- Comentario ponderado de todo o persoal sanitario que participe na asistencia ó paciente.

- Relación, eventualidades e resultados das intervencións realizadas, co estudio anatomopatolóxico dos tecidos analizados e tipos e características da anestesia empregada.

- Folla de alta e copia dos informes escritos para o paciente e o médico externo.

- Observacións clínicas do curso, con comentarios sobre resultados das terapéuticas utilizadas e referencia á evolución, a longo prazo, se se trata de enfermidades crónicas, mesmo no caso de que, en parte, se siga en réxime domiciliario, e documentos complementarios.

27.5.- Debe haber unha persoa encargada do rexistro, ordenación, revisión, conservación e control de entradas e saídas das historias clínicas. Debe estar regulamentado pola Dirección do centro o sistema de petición e devolución das historias clínicas ó arquivo.

27.6.- As historias deben ser recuperables con facilidade e rapidez polas persoas autorizadas e durante as vintecatro horas do día.

27.7.- Polo menos nos centros hospitalarios calificados como centros rectores dos niveis II e I do Mapa Sanitario de Galicia existirá un arquivo central e o responsable do mesmo será un médico, ou un diplomado en Enfermería con capacidade probada.

 

28.- Esterilización.

28.1.- Todo hospital debe dispoñer dunha área dedicada a esterilización.

28.2.- Debe haber normativa escrita referente ó tipo de tratamento a que se somete o material, sistema de embalaxe, período límite de utilización do material e sistemas de control do material estéril.

28.3.- Levaranse a cabo periodicamente controles bacteriolóxicos.

28.4.- A unidade de esterilización dispoñerá, como mínimo, dun sistema dobre de esterilización.

28.5- A área de esterilización estará organizada en áreas diferenciadas de acordo cos diferentes niveis de contaminación.

28.6.- En tódolos casos, en tódalas áreas quirúrxicas dispoñerase dun sistema independiente de esterilización rápida.

28.7.- O material estéril debe estar embalado individualmente para cada acto quirúrxico. En xeral, o material estéril de uso para outras actividades (gasas, guantes, equipos de curas e semellantes) estará embalado en unidades de consumo.

 

29.- Unidade de limpeza.

29.1.- Os centros asistenciais deben dispoñer dun servicio de limpeza, propio ou concertado.

29.2.- En todo caso, unha persoa responsable do centro debe supervisa-la limpeza.

29.3.- Debe haber unha normativa escrita sobre o funcionamento deste servicio con incidencia nas áreas de máis risco e os sistemas utilizados respecto a: identificación de material suxo e contaminante, transporte e alimentación.

29.4.- As persoas responsables do control da infección hospitalaria deben participar na confección da normativa. Así mesmo, deben participar no control e avaliación dos resultados nas áreas de máis risco.

29.5.- O material suxo debe circular en contedores pechados e o contaminante, ademáis, debe estar identificado especialmente para proceder ó seu tratamento posterior.

29.6.- En tódalas unidades funcionais do centro existirá unha área suficiente que servirá de depósito de material de uso para a limpeza.

29.7.- Existirá un plan xeral de desinsectación e desratización e debe levarse un libro respecto deste plan.

 

30.- Unidade de alimentación.

30.1.- A alimentación poderase arbitrar con medios propios ou concertados e terá un responsable único que supervisará tódalas etapas da preparación de alimentos.

30.2.- A cociña debe ter un responsable único que supervisará tódalas etapas da preparación de alimentos.

30.3- Debe haber un responsable de almacén de víveres.

30.4.- Débese facer un control de calidade de tódolos víveres que entren no hospital, que debe estar apoiado polos medios técnicos e humanos que se consideren máis convenientes, do propio hospital ou contratados.

30.5.- Debe quedar constancia escrita das anomalías atopadas mediante estes controles e das medidas que se tomen para solucionalas.

 

31.- Unidade de lencería e lavandería.

31.1.- Débese garanti-lo cambio da roupa de cama e do uso persoal do paciente tódalas veces que sexa hixienicamente necesario.

31.2.- Utilizaranse contedores diferenciados para a roupa limpa e a roupa suxa. A roupa suxa transportarase sempre en contedores pechados.

31.3.- A roupa proveniente das unidades de illamento de enfermos infecciosos e do quirófano séptico circulará en contedores diferenciados do resto da roupa suxa.

Estes contedores estarán sempre pechados.

Haberá unha normativa sobre a identificación, transporte e tratamento posterior da roupa.

 

Dos servicios de longa hospitalización

 

32.- Servicio de longa hospitalización.

32.1.- Os servicios de longa hospitalización estarán dirixidos a prestar asistencia a aqueles enfermos que deben ser rehabilitados durante un periodo longo e teñen unhas necesidades de atención médica inferiores ás ofrecidas nos servicios de agudos.

32.2.- Atenderanse preferentemente aqueles enfermos que poden diminuí-lo seu grao de minusvalía mediante un periodo de rehabilitación.

32.3.- Os centros hospitalarios de longa hospitalización ou aqueles que dispoñen dun servicio para a atención ós enfermos de longa hospitalización deberán cumprir respecto deste tipo de servicio os requisitos de acreditación que, con carácter xeral, lles poidan afectar, amais dos puntos seguintes.

32.4.- Servicios médicos.-Deben dispoñer de maneira permanente dun médico, como mínimo, coa función de atende-las necesidades internas.

32.5.- Calidade asistencial.-Debe ter como mínimo:

- Unha sesión clínica mensual.

- Un programa de control da infección hospitalaria.

- Unha sesión mensual clínico-administrativa.

- Un rexistro de actos das actividades citadas anteriormente, e

- Unha sesión mensual de revisión sistematizada de tódolos casos de mortalidade.

32.6.- Atención e asistencia ó paciente.

O horario de visitas será amplo e abranguerá a maior parte da xornada.

32.7.- Estructura física e instalacións.

- Poñerase especial atención na eliminación das barreiras arquitectónicas que dificulten a deambulación de enfermos minusválidos, polas áreas do centro que deben estar ó seu alcance.

- Debe existir unha área aberta suficiente para que os enfermos ós que o seu estado físico llelo permita poidan pasear e desenvolver actividades ó aire libre. Este espacio terá como mínimo 1,5 m2 por cama (do centro hospitalario ou do servicio de longa hospitalización).

32.8.- Unidades de hospitalización.

1.- As unidades de hospitalización deben ter atención constante de persoal de enfermería (ATS ou diplomados) e auxiliares de clínica presentes fisicamente. A proporción mínima de persoal titulado por cama e día debe ser de 0,30. O 40% do persoal de enfermería serán ATS ou diplomados.

2.- Cada unha das unidades de hospitalización debe dispoñer, como mínimo, de unha habitación individual.

3.- Debe dispoñer dunha sala de estar para os enfermos, como mínimo, de 1,5 m.2 por cama de longa hospitalización ou comúns para varias unidades.

4.- Debe haber un sistema que permita a atención individual de osíxeno e vacío nun 10% das camas.

5.- Cada unha das unidades de hospitalización debe dispoñer dun aspirador portátil.

6.- O servicio ou centro debe dispoñer de forma permanente dun equipo completo de reanimación do enfermo.

 

Vease también